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臨床急診我們經常會碰到外傷導致皮瓣撕脫的患者，對于這種情況急診進行常規(guī)清創(chuàng)處理，這種情況一般患者如果沒有感染，不需要再行二次手術，住院半個月就可出院。但是，最近的我們急診收了一個皮瓣撕脫傷的患者，住院一個月，嚴重超過了規(guī)定的住院天數，這到底是為什么，讓我們一起來了解下這個病例。

病例如下：

患者黃某，外傷導致右膝關節(jié)內側出血、疼痛3小時入院，于2018年2月16號22：20于急診科就診，急診診斷為：右膝關節(jié)內側皮瓣撕脫傷，給予急診清創(chuàng)處理，術后收入我科住院觀察治療，患者術后一周內無明顯的發(fā)熱、疼痛癥狀，血常規(guī)、血沉、CRP等檢查無明顯異常，術后第二天行傷口分泌物細菌培養(yǎng)加藥敏試驗為陰性，傷口給予換藥觀察，但是撕脫的皮瓣出現了壞死，經科室討論后，給予再次擴大清創(chuàng)加VSD負壓吸引，10天后確定傷口條件符合植皮后行取自體皮植皮手術，術后一周植皮存活，傷口觀察一周后于2018年3月15號患者出院。

討論分析：

針對本患者的情況，我們進行了討論，并對這種情況進行了總結，此患者因外傷后導致皮瓣逆行撕脫（圖1），對于這種情況，臨床上處理時不能直接將逆行的皮瓣直接覆蓋在傷口，直接覆蓋后易導致逆行皮瓣的壞死，人體的經脈血管血流方向是由遠端向近端，逆行皮瓣易出血，血運回流異常，形成栓塞，導致壞死（圖2），第二次手術將壞死的部分清除（圖3、4）。
圖1患者外傷后出現皮瓣撕脫（圖中藍色為患者受傷后自己涂的藥水），撕脫皮瓣為逆行皮瓣，皮瓣遠端游離

圖2患者急診清創(chuàng)處理后一周，逆行皮瓣游離部分出現壞死
圖3第二次清創(chuàng)手術將壞死的皮瓣全部清除
圖4清除壞死的游離皮瓣后的傷口

從圖4中我們可以看出，幾乎整塊撕脫的游離皮瓣都清除了，到這里我們就會發(fā)現急診處理基本上沒有作用，那么對于這種逆行撕脫游離皮瓣我們該怎么弄處理呢，以下是我們長期做手足顯微外科積累下來的經驗：

①急診處理逆行皮瓣時，要徹底的清除壞死的組織；

②急診手術時使用組織剪沿著游離皮瓣的邊緣，將逆行的皮瓣進行修整，修整到有明顯的血液滲出為度；

③急診處理后應同時行VSD負壓吸引，術后持續(xù)沖洗，這樣可以對游離的皮瓣進行加壓，同時可以吸除皮瓣的淤血；

④VSD負壓吸引7-10后，拆除VSD確定傷口情況后再行下一步清創(chuàng)，這種情況建議10天后再拆除VSD，盡量讓傷口生長（組織愈合可持續(xù)兩周，但是超過10天易出現感染）；

⑤拆除VSD后，如果傷口較小可行換藥，如果傷口較大可行植皮手術。