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    營養(yǎng)不良和體重下降在腫瘤患者中是較普遍的現象，在診斷時，約有50%的患者表現有不同程度的營養(yǎng)不良。而已有臨床研究發(fā)現營養(yǎng)不良包括體重下降與治療療效相關，放療是腫瘤治療的重要手段，患者的營養(yǎng)支持有重要的意義。

    放療中的營養(yǎng)不良發(fā)生率

    放射治療的作用是通過放射線對DNA單鏈或雙鏈打擊斷裂發(fā)生損傷而產生作用，包括對腫瘤的殺傷和對正常組織對毒性，此外同期放化療也已成為多數腫瘤的治療模式。營養(yǎng)不良的發(fā)生，在不同的腫瘤，不同的腫瘤病期和治療方法有所差異。放療過程中發(fā)生的營養(yǎng)不良相關的副作用，主要與消化系統(tǒng)的黏膜受損相關。因此，消化系統(tǒng)腫瘤，頭頸部腫瘤，胸部腫瘤放療中涉及口腔，食管及腹部消化道黏膜的，發(fā)生率較高，癥狀主要表現為食欲下降，口干，吞咽障礙及困難，惡心，嘔吐，食管炎，腹瀉，腸炎，潰瘍，穿孔等。一項前瞻性隊列研究，200例放化療患者，采用PG-SGA進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，結果顯示73.5%的患者發(fā)生可疑或輕度營養(yǎng)不良，而有25%的患者發(fā)生重度營養(yǎng)不良。

    放療患者營養(yǎng)支持的意義

    約有60%——70%的腫瘤患者在疾病的不同階段需要接受放療，期間營養(yǎng)支持的意義主要在于對潛在有營養(yǎng)不良或惡病質發(fā)生的可能進行評估，預防或治療，維持放療期間較好的營養(yǎng)狀態(tài)，預防和減輕體重下降的發(fā)生，從而維持并提高治療的耐受性，降低毒性反應，提高生活質量及治療療效。目前針對放療治療過程中的營養(yǎng)支持的隨機研究較少，多為小樣本單中心的研究，研究的目標為生活質量，毒性反應和營養(yǎng)對療效的影響。目前對腫瘤治療中發(fā)生對營養(yǎng)不良和營養(yǎng)支持對關注越來越高，但總體上認識及重視程度與腫瘤的其他治療相比仍尚不夠，放療相關的營養(yǎng)評估與化療類似，尚無有放療特異性的評估，預防和處理的共識。

    營養(yǎng)不良與生活質量相關性

    一項533例頭頸部腫瘤放療的前瞻性隊列研究分析了體重下降與生活質量的相關性，分析發(fā)現在放療過程中，如果體重下降超過10%后，生活質量將明顯降低。Monica的研究則顯示，腫瘤患者的生存質量評價包括生理、心理和社會功能的多方面因素?；诓煌哪[瘤治療方法（干預性治療或姑息治療）以及患者的不同臨床狀況和營養(yǎng)狀態(tài)，應進行充分的、個體化的營養(yǎng)干預，包括膳食建議、口服補劑、腸內或腸外營養(yǎng)），而且營養(yǎng)干預越早越好，可緩解甚至逆轉腫瘤患者的營養(yǎng)不良，從而改善他們的生存質量。腫瘤治療合并營養(yǎng)治療還有更多的臨床獲益，例如提高患者對腫瘤治療的耐受性和療效、減少并發(fā)癥，并通過優(yōu)化能量消耗與食物攝入的平衡有可能降低患病率。即使對于姑息治療的腫瘤患者，營養(yǎng)支持也可控制進食時出現的惡心、嘔吐和疼痛癥狀，從而維持生存質量。Ravasco的前瞻性隨機對照試驗，共納入75例接受放療的頭頸部癌癥患者，隨機分為3組，膳食指導組（n=25）；ONS組（n=25）；未干預組（n=25）。評估基線期、放療結束時以及3個月時的營養(yǎng)狀況。結果顯示：放療后膳食指導組和ONS組能量（P<0.05）及蛋白質（P<0.006）攝入均較放療前顯著增加。

    營養(yǎng)不良與放療療效

    營養(yǎng)不良不僅與生活質量相關，而且與放療的療效相關。相關的研究報道在頭頸部腫瘤中較多。121例喉癌接受非手術治療，放療49%,放化療51%,營養(yǎng)不良復發(fā)的發(fā)生率為103例，未出現營養(yǎng)不良的為18例，治療過程中出現營養(yǎng)不良比未出現的高2.15倍，（P<0.01），營養(yǎng)不良是腫瘤復發(fā)的***危險因素。納入2433例接受根治性放療的鼻咽癌患者回顧性研究，其中低體重者212例、正常體重者1157例、超重/肥胖者1064例。根據放療期間體重變化分為高體重丟失組（HWL）和低體重丟失組（LWL）。評估體重丟失與總生存率的關系。結果顯示，放療期間高體重丟失>5%是鼻咽癌患者生存率低的***危險因素。McRackan的Ⅲ/Ⅳ期咽喉癌接受根治性放療，按BMI25分組，發(fā)現低體重是放療的不良預后因素。

    放療患者營養(yǎng)支持的方法

    放療患者治療過程中出現的高營養(yǎng)不良比例，以及營養(yǎng)不良和體重下降對生活質量，放療療效的負面影響，使得放療患者的營養(yǎng)支持具有重要意義。而且需要明確營養(yǎng)支持的方法。營養(yǎng)支持的方法和途徑依次包括有膳食咨詢，口服營養(yǎng)補充（ONS），鼻飼喂養(yǎng)，空腸造口或經皮內鏡胃造瘺（PEG），以及腸外營養(yǎng)。需要根據膳食攝入的情況，患者的腫瘤類型及是否可接受進口攝入，放療后胃腸功能耐受的情況等調整。66例接受放化療的頭頸部癌癥患者（HNC）的一項回顧性研究，分為營養(yǎng)干預組（NG,給予ONS或管飼，n=33）和對照組（CG,無營養(yǎng)支持，n=33）。結果顯示：與CG組相比，NG組的放療中斷率顯著降低（P<0.01），因口腔黏膜炎而入院的幾率也顯著降低（P=0.03）。

    放療營養(yǎng)干預的時機選擇

    在放療過程中需要及時發(fā)現營養(yǎng)不良的風險，合理地進行營養(yǎng)干預。營養(yǎng)風險的評估和篩查非常重要。NRS2002可以作為營養(yǎng)風險篩查，包括有疾病的評估，營養(yǎng)受損評估，包括>5%的體重下降，以及年齡的因素。營養(yǎng)評估表PG-SGA是常用的評估表，但在初學者使用時需要的評估時間較多。

    評估的時間選擇在治療前，治療中的評估可以及時發(fā)現，但目前對于評估的評估頻率尚無較統(tǒng)一的共識。復旦腫瘤對胃癌術后接受術后輔助治療的患者，按其接受輔助治療包括化療，放化療，化療的不同階段，采用PG-SGA評估，分析體重與治療毒性和耐受性的關系，分析發(fā)現，胃癌患者的體重下降最大發(fā)生于手術后至第一療程化療前的階段，而對每個輔助治療的階段，前一階段的體重改變會影響后一階段的治療毒性和完成性，提示盡早評估和干預的重要性。

    營養(yǎng)不良對放療實施過程中的影響

    在放療過程中，由于營養(yǎng)不良，患者體重下降，可以引起其體表輪廓改變和體內器官的位置變化。在現階段精確放療的時代，三維及調強放療，可以做到腫瘤靶區(qū)外，劑量曲線在周圍正常組織內快速跌落，從而達到對正常組織的保護，但在此同時，也對治療**和器官組織在治療期間保持不變的要求提高。

    納入168例胸腹部適形調強放療患者的一項臨床研究，采用CT掃描、模擬定位、**固定，并經電子射野影像系統(tǒng)（EPID）、適形調強計劃系統(tǒng)及三維激光系統(tǒng)等放療設備進行**驗證，獲取治療期間體重與擺位誤差間相關性。采用EPID每周給患者拍1次驗證片，然后與數字重建射線圖像（DRR）比對，得出X軸（左右）、Y 軸（上下）、Z軸（前后）的。每周患者稱體重1次，共6周。結果顯示：放療患者體重丟失越多，擺位誤差越大，體重減輕大于5.5kg,在X-Y-Z 軸，擺位誤差分別為：（2.24±1.32）mm、（3.32±1.22）mm、（2.25±0.77）mm.在輪廓及器官位置改變后，主要影響的是原定位時的劑量分布的改變，從而有可能發(fā)生腫瘤區(qū)劑量降低和正常組織危及器官的過量的不利影響。

    綜上所述，放療與營養(yǎng)治療，在頭頸部腫瘤，消化道腫瘤的放療可能需要更密切的關注和結合，目前尚無大樣本大隨機臨床研究顯示放化療中營養(yǎng)干預大時間和其相應的結果。放療同期營養(yǎng)干預與預后的關系需要前瞻性隨機對照的臨床實驗研究結果進行明確。規(guī)范、個體的營養(yǎng)干預應成為腫瘤多學科治療模式的重要組成部分。