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    當前很多圍手術期管理策略缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，有些治療可能不利于患者康復，加速康復策略（Enhanced Recovery Pathways，ERP）應運而生，提倡通過減少圍手術期應激反應來促進患者術后康復。加速康復策略目前已應用于結腸癌、胰腺癌及泌尿外科手術，Meta 分析顯示 ERP 平均縮短住院日 2.5 天，并發(fā)癥減少 50%，目前對于婦科腫瘤暫無標準的圍手術期管理策略。

    美國明尼蘇達州梅奧診所的 Gregg Nelson 教授等通過胃腸外科的 ERP 探索循證醫(yī)學證據(jù)，以期為婦科腫瘤建立標準的圍手術期管理策略。結果顯示，ERP 對于婦科惡性腫瘤患者是安全可行的，可以縮短住院日和住院費用，已成為很多醫(yī)院的標準管理方案，結果發(fā)表在 Gynecologic Oncology 上。

    該研究通過系統(tǒng)文獻檢索獲取 7 篇文獻，內容包括：在麻醉前 2 小時禁水、6 小時禁食、補充糖分、術中和術后控制液體入量、預防性使用止吐藥物、術后當天進食、下床活動，另外，終止以下圍手術期管理：腸道準備、午夜后禁食、鼻飼管喂食及靜脈使用**類藥物。

    住院時間

    Marx 教授首先于婦科腫瘤應用多通道康復策略，比較了 141 位經(jīng)腹手術的卵巢癌患者，其中 72 位行傳統(tǒng)手術管理，69 位行多通道康復，康復組平均住院日由 6 天縮短為 5 天，兩者的并發(fā)癥發(fā)生率并無差異，但是對照組的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率高于康復組。

    胃腸道準備

    William Halsted 最早于 1887 年提出通過術前腸道準備減少術后腸瘺和感染的風險，但是腸道準備常常令患者焦慮不安甚至導致脫水。回顧性研究顯示圍手術期口服抗生素行腸道準備可以減少感染風險，但是前瞻性隨機對照臨床試驗并未證實此結論。一項針對 18 項研究的系統(tǒng)分析顯示，灌腸患者并未受益。灌腸組的感染率和腸瘺發(fā)生率分別是 9.6% 和 8.5%，對照組為 4.4%、4.5%。

    術前禁食

    20 世紀初期，一位患者麻醉期間因誤吸死于手術臺，此后醫(yī)師提倡術前禁食。但 22 項隨機試驗結果表明，縮短術前禁食時間（術前 90 分鐘進食流質）并未增加誤吸及死亡的風險。實際上，大多數(shù)國家認可禁食指南為術前 6 小時禁食固體食物，2 小時禁食流質。

    圍手術期補液

    圍手術期過度靜脈補液可引起電解質失衡和肺水腫，甚至小腸水腫及腸梗阻。一項針對卵巢癌手術的研究顯示，與對照組相比，ERP 組的液體入量平均減少 1L。結腸癌方面的研究已證實，限制液體入量有利于縮短住院時間、減少心肺并發(fā)癥、促進腸道功能恢復。

    術后止痛

    de Leon-Casasola 教授對比研究了持續(xù)硬膜外布比卡因 - **止痛和注射**的止痛效果。結果顯示，硬膜外組胃腸道反應少、早期恢復自主飲食、住院時間短。Ferguson 等的研究也顯示，不論是靜息狀態(tài)還是咳嗽時的疼痛評分，硬膜外自控鎮(zhèn)痛均低于病人自控式止痛。Chen 的前瞻性隊列研究顯示，硬膜外自控鎮(zhèn)痛的術前操作時間長、臥床時間長、術中較多使用血管加壓素藥物、術后需額外予以止痛藥物。麻醉導致的低血壓往往需要液體復蘇且卵巢患者術中多存在大量腹水丟失，考慮到液體平衡問題，術者對于卵巢癌患者不予以硬膜外麻醉。

    術后輔助以撲熱息痛等 NSAIDS 藥物可見減少**類藥物用量，從而減少嗜睡、呼吸抑制、尿潴留、便秘、惡心、嘔吐等不良反應。英國的 STARSurg 合作研究小組的結果顯示，NSAIDS 藥物可以減少 28% 的術后并發(fā)癥，且不增加腸瘺的風險，Gobbel 等的 meta 分析也顯示酮咯酸不增加術后胃腸道出血的風險。

    放置引流管

    Billroth 于 1881 年首次提出盆腹腔術后預防性放置引流管，以便于引流術后滲出液，觀察有無活動性出血及吻合口裂開，但也增加了感染、吻合口愈合不良、出血、疼痛及腹腔內殘留的風險。一系列研究已表明，引流管對于腹腔內出血及吻合口瘺的敏感性并不高。研究顯示，對于簡單的直腸手術，術后無需預防性放置引流管，但是直腸癌低位前切除術后（距離** 6 cm 以內）可放置引流管?；仡櫺匝芯匡@示，卵巢癌術后放置引流管可以早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，但不影響發(fā)病率、死亡率及化療起始時間。因此，研究人員不建議常規(guī)使用引流管。

    鼻飼管喂食

    針對 5239 名患者的 meta 分析顯示術后選擇性使用或不用鼻飼管喂食可以早期促進胃腸道功能恢復、減少誤吸風險并縮短住院時間，兩組的腸瘺發(fā)生率無差異，鼻飼管喂食可以減少術后嘔吐但是容易引起患者鼻咽部不適。對于卵巢癌患者，研究者僅對行部分腸管切除的患者放置胃管。所有術后有進食欲望的患者，甚至腸管切除術后的患者于術后當晚均可進食，食物性質及量由病人自己決定，原則上鼓勵進食但不強制進食或禁食。對于有腹痛、肌緊張、腹脹的患者，可適當予以靜脈營養(yǎng)，暫時推遲進食。

    導瀉

    一項包含 20 位患者的前瞻性試驗表明，硫酸鎂及開塞露導瀉是可以耐受的，且縮短了住院時間。腹腔鏡下肝葉切除術后的患者予以氫氧化鎂導瀉可以較少 1 天的住院時間，然而一項 meta 分析結果顯示并無證據(jù)顯示予以促胃動力藥物有重要臨床意義。

    所以，根據(jù)以上實驗分析，加速康復策略包括麻醉前 2 小時禁水、6 小時禁食、補充糖分、術中和術后控制液體入量、預防性使用止吐藥物、術后當天進食、下床活動。

    另外，終止以下圍手術期管理：腸道準備、午夜后禁食、鼻飼管喂食及靜脈使用**類藥物，其缺點在于需要標準化、多學科協(xié)作。與傳統(tǒng)管理組相比，ERP 組患者滿意度提高、平均住院時間減少（最多 4 天）、花費降低（最多 7600 美元）。兩組的發(fā)病率、死亡率及再住院率無差異。仍需要進一步研究的是，對于低位腸切除的患者預防性放置引流管是否可以受益、椎管內麻醉的止痛效果、導瀉劑能否促進術后康復。