探討“雙胎妊娠早產(chǎn)的處理”
2018-11-17 13:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：房勇
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 由于雙胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)原因尚不明確，因此，目前各種針對(duì)雙胎孕婦早產(chǎn)預(yù)防的措施是不能完全確定。但超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度和fFN檢查對(duì)雙胎早產(chǎn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值的。
眾所周知，雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的發(fā)生幾率是明顯高于單胎妊娠。目前對(duì)于雙胎妊娠早產(chǎn)的處理問(wèn)題，已經(jīng)是形成了比較明確的專(zhuān)家共識(shí)，在這里根據(jù)自己的臨床實(shí)踐，并結(jié)合文獻(xiàn)資料，探討一下雙胎妊娠早產(chǎn)的處理問(wèn)題：
1、發(fā)生率：雙胎妊娠早產(chǎn)占雙胎妊娠的20~30%，遠(yuǎn)高于多胎妊娠的早產(chǎn)率。雙胎妊娠由于子宮膨脹過(guò)度、宮頸機(jī)能不全、母體或胎兒合并癥及并發(fā)癥較多等因素，發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)還是醫(yī)源性早產(chǎn)的幾率均明顯高于單胎妊娠。所以說(shuō)，在臨床上，對(duì)于雙胎妊娠來(lái)講，預(yù)防及處理早產(chǎn)，對(duì)于降低新生兒的患病率是非常重要的，尤其是對(duì)于小于32周早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和防控對(duì)于改善妊娠結(jié)局顯得尤為重要。
2、高危因素：
（1）首先雙胎妊娠本身就是早產(chǎn)的高危因素。
（2）既往有早產(chǎn)史是再次妊娠發(fā)生早產(chǎn)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，對(duì)于雙胎妊娠更是如此。現(xiàn)在對(duì)于有早產(chǎn)病史的孕婦，由于在孕中、晚期多數(shù)給予人為干涉，目前的早產(chǎn)率有下降的趨勢(shì)。
（3）孕婦年齡過(guò)大或者過(guò)于年輕也是雙胎早產(chǎn)的高危因素。
（4）與多次的人工流產(chǎn)術(shù)、清宮史或者是引產(chǎn)史，目前也已經(jīng)是成為雙胎妊娠早產(chǎn)的高危因素，且有逐漸增大的趨勢(shì)，需要引起足夠的重視。
（5）宮頸手術(shù)史也日益成為雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的高危因素。目前在社會(huì)上，對(duì)于宮頸癌的篩查日漸增多，加之有很多的過(guò)度治療情況，做過(guò)宮頸錐切術(shù)的孕婦越來(lái)越大，成為一大隱。
（6）對(duì)于其它的高危因素，如宮內(nèi)感染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，雙胎妊娠早產(chǎn)與多胎妊娠早產(chǎn)無(wú)明顯差異。
3、預(yù)測(cè)：目前普遍認(rèn)為，孕中期超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度、檢測(cè)fFN對(duì)于預(yù)測(cè)雙胎妊娠早產(chǎn)是比較準(zhǔn)確的辦法。但個(gè)人認(rèn)為，特異性也不是很高，比如除了看宮頸管長(zhǎng)度外，還需要看宮頸的軟硬度、宮頸口的開(kāi)大程度以及先露位置等。
二、雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)防措施：
1、臥床休息、少活動(dòng)是最重要的預(yù)防措施：雖然目前并沒(méi)有確鑿的證據(jù)來(lái)證明限制活動(dòng)可以有效地預(yù)防早產(chǎn)，但是在臨床上，確實(shí)是經(jīng)?？吹剑P床休息可以很好地減輕先兆早產(chǎn)的宮縮強(qiáng)度，有的甚至不需要藥物治療就可以緩解宮縮。
2、使用孕激素：在不少的專(zhuān)家共識(shí)上，對(duì)于孕激素是否能預(yù)防無(wú)癥狀的雙胎妊娠早產(chǎn)尚不明確，但大多數(shù)人認(rèn)為，孕激素可以起到預(yù)防的輔助作用，雖然并不是對(duì)所有人都有作用，個(gè)人認(rèn)為，在臨床上適當(dāng)且適時(shí)應(yīng)用孕激素是完全可以的，尤其是對(duì)于宮頸長(zhǎng)度小于2.5cm、有早產(chǎn)史的孕婦，提前使用孕激素可以起一定的作用。
3、使用宮縮抑制劑：適用于雙胎妊娠有先兆早產(chǎn)者，但不能作為無(wú)先兆早產(chǎn)的預(yù)防性用藥。主要是分三類(lèi)：鈣通道阻滯劑，最常用的是硝苯地平；非甾體類(lèi)抗炎藥，如如消炎痛，以上兩類(lèi)應(yīng)作為一線治療藥物，但個(gè)人認(rèn)為，消炎痛盡量少用，長(zhǎng)期用藥可能會(huì)造成胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)早閉合；第三類(lèi)是β受體興奮劑，如安寶等，但目前這一類(lèi)藥物是否能夠降低雙胎妊娠早產(chǎn)率并不確定，個(gè)人認(rèn)為還是慎用，有增加母體發(fā)生心衰或肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。
4、硫酸鎂：現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)相關(guān)指南中，已不再將硫酸鎂作為抑制宮縮的一線用藥，需要引起大家的重視，具體原因可能是會(huì)導(dǎo)致嬰兒低鈣水平、骨量減少或者骨折，但目前普遍認(rèn)同的是，硫酸鎂可以作為胎兒大腦的保護(hù)劑來(lái)使用，可降低早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
5、宮頸環(huán)扎術(shù)：現(xiàn)在很多學(xué)者認(rèn)為，宮頸環(huán)扎術(shù)并不能有效地預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，目前還有爭(zhēng)論，但個(gè)人認(rèn)為，宮頸環(huán)扎術(shù)最為處理早產(chǎn)的一種治療辦法，有其一定的價(jià)值。
總之，由于雙胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)原因尚不明確，因此，目前各種針對(duì)雙胎孕婦早產(chǎn)預(yù)防的措施是不能完全確定。但超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度和fFN檢查對(duì)雙胎早產(chǎn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值的。在處理上，建議對(duì)于雙胎妊娠先兆早產(chǎn)者，采取多種措施聯(lián)合的治療原則是比較適宜的，尤其是臥床休息、使用孕激素及宮縮抑制劑及促胎肺成熟治療，在臨床上往往會(huì)得到比較滿意的治療效果。
1、發(fā)生率：雙胎妊娠早產(chǎn)占雙胎妊娠的20~30%，遠(yuǎn)高于多胎妊娠的早產(chǎn)率。雙胎妊娠由于子宮膨脹過(guò)度、宮頸機(jī)能不全、母體或胎兒合并癥及并發(fā)癥較多等因素，發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)還是醫(yī)源性早產(chǎn)的幾率均明顯高于單胎妊娠。所以說(shuō)，在臨床上，對(duì)于雙胎妊娠來(lái)講，預(yù)防及處理早產(chǎn)，對(duì)于降低新生兒的患病率是非常重要的，尤其是對(duì)于小于32周早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和防控對(duì)于改善妊娠結(jié)局顯得尤為重要。
2、高危因素：
（1）首先雙胎妊娠本身就是早產(chǎn)的高危因素。
（2）既往有早產(chǎn)史是再次妊娠發(fā)生早產(chǎn)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，對(duì)于雙胎妊娠更是如此。現(xiàn)在對(duì)于有早產(chǎn)病史的孕婦，由于在孕中、晚期多數(shù)給予人為干涉，目前的早產(chǎn)率有下降的趨勢(shì)。
（3）孕婦年齡過(guò)大或者過(guò)于年輕也是雙胎早產(chǎn)的高危因素。
（4）與多次的人工流產(chǎn)術(shù)、清宮史或者是引產(chǎn)史，目前也已經(jīng)是成為雙胎妊娠早產(chǎn)的高危因素，且有逐漸增大的趨勢(shì)，需要引起足夠的重視。
（5）宮頸手術(shù)史也日益成為雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的高危因素。目前在社會(huì)上，對(duì)于宮頸癌的篩查日漸增多，加之有很多的過(guò)度治療情況，做過(guò)宮頸錐切術(shù)的孕婦越來(lái)越大，成為一大隱。
（6）對(duì)于其它的高危因素，如宮內(nèi)感染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，雙胎妊娠早產(chǎn)與多胎妊娠早產(chǎn)無(wú)明顯差異。
3、預(yù)測(cè)：目前普遍認(rèn)為，孕中期超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度、檢測(cè)fFN對(duì)于預(yù)測(cè)雙胎妊娠早產(chǎn)是比較準(zhǔn)確的辦法。但個(gè)人認(rèn)為，特異性也不是很高，比如除了看宮頸管長(zhǎng)度外，還需要看宮頸的軟硬度、宮頸口的開(kāi)大程度以及先露位置等。
二、雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)防措施：
1、臥床休息、少活動(dòng)是最重要的預(yù)防措施：雖然目前并沒(méi)有確鑿的證據(jù)來(lái)證明限制活動(dòng)可以有效地預(yù)防早產(chǎn)，但是在臨床上，確實(shí)是經(jīng)?？吹剑P床休息可以很好地減輕先兆早產(chǎn)的宮縮強(qiáng)度，有的甚至不需要藥物治療就可以緩解宮縮。
2、使用孕激素：在不少的專(zhuān)家共識(shí)上，對(duì)于孕激素是否能預(yù)防無(wú)癥狀的雙胎妊娠早產(chǎn)尚不明確，但大多數(shù)人認(rèn)為，孕激素可以起到預(yù)防的輔助作用，雖然并不是對(duì)所有人都有作用，個(gè)人認(rèn)為，在臨床上適當(dāng)且適時(shí)應(yīng)用孕激素是完全可以的，尤其是對(duì)于宮頸長(zhǎng)度小于2.5cm、有早產(chǎn)史的孕婦，提前使用孕激素可以起一定的作用。
3、使用宮縮抑制劑：適用于雙胎妊娠有先兆早產(chǎn)者，但不能作為無(wú)先兆早產(chǎn)的預(yù)防性用藥。主要是分三類(lèi)：鈣通道阻滯劑，最常用的是硝苯地平；非甾體類(lèi)抗炎藥，如如消炎痛，以上兩類(lèi)應(yīng)作為一線治療藥物，但個(gè)人認(rèn)為，消炎痛盡量少用，長(zhǎng)期用藥可能會(huì)造成胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)早閉合；第三類(lèi)是β受體興奮劑，如安寶等，但目前這一類(lèi)藥物是否能夠降低雙胎妊娠早產(chǎn)率并不確定，個(gè)人認(rèn)為還是慎用，有增加母體發(fā)生心衰或肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。
4、硫酸鎂：現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)相關(guān)指南中，已不再將硫酸鎂作為抑制宮縮的一線用藥，需要引起大家的重視，具體原因可能是會(huì)導(dǎo)致嬰兒低鈣水平、骨量減少或者骨折，但目前普遍認(rèn)同的是，硫酸鎂可以作為胎兒大腦的保護(hù)劑來(lái)使用，可降低早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
5、宮頸環(huán)扎術(shù)：現(xiàn)在很多學(xué)者認(rèn)為，宮頸環(huán)扎術(shù)并不能有效地預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，目前還有爭(zhēng)論，但個(gè)人認(rèn)為，宮頸環(huán)扎術(shù)最為處理早產(chǎn)的一種治療辦法，有其一定的價(jià)值。
三、促胎肺成熟治療：
美國(guó)ACOG在2016年關(guān)于雙胎孕婦妊娠促胎肺成熟指南中不推薦常規(guī)重復(fù)或多次（≥2次）給予糖皮質(zhì)激素，但對(duì)于孕周小于34周、并在未來(lái)7d內(nèi)極有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦，如果前次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間至少超過(guò)了14d，可以重復(fù)應(yīng)用1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素。對(duì)于這一點(diǎn)是不同于單胎妊娠的，在單胎妊娠早產(chǎn)中，不建議重復(fù)使用促胎肺成熟治療，只使用一次就可以。
總之，由于雙胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)原因尚不明確，因此，目前各種針對(duì)雙胎孕婦早產(chǎn)預(yù)防的措施是不能完全確定。但超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度和fFN檢查對(duì)雙胎早產(chǎn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值的。在處理上，建議對(duì)于雙胎妊娠先兆早產(chǎn)者，采取多種措施聯(lián)合的治療原則是比較適宜的，尤其是臥床休息、使用孕激素及宮縮抑制劑及促胎肺成熟治療，在臨床上往往會(huì)得到比較滿意的治療效果。
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