腹痛，直腸指檢你做了嗎？
患者因“腹痛九小時”入院?；颊呓袢樟璩恳粫r許始感腹痛以臍周及小腹部為主，惡心未嘔吐，不發(fā)熱，無咳嗽，無膚黃眼黃，昨晚有飲酒史。至今日上午患者腹痛未見明顯緩，疼痛加重以小腹部為主，未嘔吐，無腹瀉，今晨解大解一次，量少，色黃。在當地醫(yī)院診治，建議手術剖腹探查?；颊邅砦以洪T診求治，查腹部平片無異常，上腹部及右下腹彩超無異常。為進一步診治，門診擬腹痛待查將其收住入院，現(xiàn)患者腹痛以小腹部為主，惡心，未嘔吐，發(fā)熱，無咳嗽，無膚黃眼黃，無腹瀉，小便正常。無明確外傷史。
查T37.8℃，BP 130/80mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，腹平，肝脾肋下未及，未見腸型及蠕動波，未及腹壁靜脈曲張。全腹壓痛明顯，以小腹部及右側腹為主，伴有反跳痛，小腹部及右下腹有肌緊張，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。脊柱呈生理行彎曲，無側彎，四肢無畸形，雙下肢無水腫。腹部平片兩膈下未見明確游離氣體，腹腔腸管無氣液平面。
患者入院后，因腹痛較劇烈，且有腹膜炎體征，有剖腹探查指征，遂擬行“剖腹探查術”。在送手術室前，因患者腹痛主要集中在下腹部，突然想起作“肛門指檢”或許能發(fā)現(xiàn)一些問題，遂作“肛門指檢”，發(fā)現(xiàn)直腸內一棒狀異物。追問病史，患者自訴醉酒后洗澡時有不慎跌倒，臂部著地，遂再次作骨盆平片，以防漏診骨盆骨折所致腸破裂，結果骨盆平片未發(fā)現(xiàn)骨折。再次追問外傷史，但患者訴說外傷史時，言語閃爍不定，詢問患者親屬病情，患者配偶表示不知道外傷史，因為夫妻長期分居。遂考慮患者因夫妻分居，且夜間發(fā)病，有直腸內插入異物自慰的可能。但鑒于異物不能隨便拔出，且有明確有腹膜炎，遂行手術剖腹探查。麻醉成功后，患者取截石位，進腹后探查見腹腔無明顯滲液，推開小腸，提起乙狀結腸，于腹膜后捫及條索狀硬性異物直達腸系膜下動脈根部，不活動，探查腹膜返折以上直腸上段及乙狀結腸無明顯損傷，小腸管無明顯損傷，助手從肛門內伸入血管鉗，夾住異物遠端，緩慢抽出異物，見異物為木質筷子一根，長約25CM。取出異物后，觀察腹膜后無明顯血腫。根據術中探查情況，術中診斷直腸內異常伴直腸穿透傷。遂作“乙狀結腸造口術”。術后恢復好，于術后三月作造口還納術，現(xiàn)患者恢復良好，排便暢。至于木筷為何進入肛內刺穿直腸，因患者未作交待，至今不明，不過個人認為有他人傷害的可能。
本病例可作以下三點總結：1、患者有時因個人隱私或羞于啟口的原因，不能提供確切的病史，應予以重視。2、患者以腹痛入院，且腹痛集中于下腹部，應常規(guī)作直腸指檢。3、因患者為直腸后壁穿透，但未刺破腹膜，雖有腹腹炎征象，但無消化道穿孔時常見的X線表現(xiàn)“膈下游離氣體”，而且下消化道穿孔未必會出現(xiàn)膈下游離氣體。故無膈下游離氣體不能完全排除消化道穿孔，尤其是下消化道穿孔時需注意腹膜返折下的穿孔。
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