爱情岛论坛在线播放,91亚洲免费,久久精品视频91,国产精品自拍亚洲,av在线进入,国产91在,久久91精品国产91久久跳

    2001 年日本學者濱野等報道了血清IgG4 濃度升高可作為診斷自身免疫性胰腺炎的標志物之一，并且發(fā)現了自身免疫性胰腺炎患者的胰腺及腹膜后組織中多數有IgG4 陽性漿細胞浸潤。

    此后，又有學者先后報道了自身免疫性胰腺炎患者的胰腺周圍組織、膽管、膽囊、肝臟的門靜脈區(qū)域、胃黏膜、腸黏膜、唾液腺、淋巴結、骨髓等胰腺外的組織器官中也有較多的IgG4 陽性漿細胞浸潤。

    此類疾病是以血清IgG4 升高及組織中IgG4 陽性漿細胞浸潤為共同表現特征的全身性疾病，因此命名為IgG4相關疾?。↖gG4-related disease, IgG4-RD）。

    2004 年在世界范圍內陸續(xù)有文獻報告其可合并腎臟損害，主要表現腎臟及其周圍器官組織病變，稱之為IgG4 相關腎?。↖gG4-related kidney disease,IgG4-RKD），腎損害的主要特征是腎小管間質腎炎（tubulointerstitial nephritis,TIN），故又有學者稱之為IgG4 相關腎小管間質性腎炎（IgG4-related tubulointerstitial nephritis,IgG4- TIN）。

    此后，又相繼報道了該疾病影像學上可表現為腎盂、輸尿管的肥厚及腫瘤樣病變，部分患者可伴有腎小球病變，也可合并慢性硬化性淚腺炎、唾液腺炎而無自身免疫性胰腺炎，少數患者病變也可僅局限于腎臟病變，如果沒有對此疾病的全面認識，臨床上極易漏診和誤診，如誤診為腎臟腫瘤等，我國對此病的認識相對較晚，直到2011 年才開始有病例報道。

    2011年美國學者Riassian等統(tǒng)計分析了35例IgG4-RKD患者，對照組175 例；日本學者總結分析了41 例IgG4-RKD患者，對照組9 例；先后制訂出IgG4-RKD診斷標準。兩個診斷標準敏感性均為100%,特異性分別為92.0%和95.1%,內容主要包括：腎臟損傷、血清學、影像學、組織病理學等指標，為臨床診斷此病提供了方向。

    但由于兩個診斷標準依據的病例數均較少，因此，還需在臨床工作中進一步驗證。該病糖皮質激素治療多數有效，預后一般較好，因此早期診斷對患者有重要意義。發(fā)病機制目前尚不完全清楚，可能主要與過敏或自身免疫功能紊亂有關。

    一、臨床表現

    男性患者多見，占所報告病例數的73% ——86%,患病年齡60 歲以上患者較多，腎臟損傷主要表現尿液檢查異常，表現為少量至中等量蛋白尿，偶有大量蛋白尿，尿β2 微球蛋白升高，偶有鏡下血尿，腎功能損害比較常見。

    日本報告的41 例IgG4-RKD患者血清肌酐平均值約為149.6 μmol/L（1.7 mg/dl）腎功不全患病率為58.5%.美國報告的35例患者血肌肝平均值約為318.2 μmol/L（3.6 mg/dl），腎功能不全患病率為77.0%.

    患者發(fā)病特點與自身免疫性胰腺炎類似，多數伴有腎外臟器損害，累及器官組織包括胰腺、肝、膽管、胃腸道、唾液腺、淚腺、肺、眼眶、**、腹膜后、大動脈、淋巴結、皮膚、垂體、前列腺等，平均受累的臟器為3.4 個；其中最易受累的臟器是唾液腺，其次分別為：淋巴結、胰腺、淚腺、肺等，有最多累及8 個臟器的病例。

    也有少數患者僅表現單個臟器損害，如日本報告的41 例患者中有2例患者僅有腎損害（占4.9%），美國報告的35例患者中有6 例僅有腎損害（占17.1%）。

    二、血清學檢查

    多數患者有高IgG 血癥、高IgG4 血癥和低補體血癥，日本報告病例分別占90.2%、100%和53.7%;美國報道病例分別占73.0%、92.0%和56.0%.

    外周血嗜酸細胞可升高，日本報道病例78.8%患者有高IgE血癥，據此，有學者推測該病的發(fā)病可能與過敏有關；美國病例沒有報道相關數據。此外，也有報道患者血清抗核抗體和類風濕因子也可升高。

    三、影像學特點

    美國報道的病例78.0%有影像學異常，日本報道病例也占70.7%.影像學檢查表現為雙腎多發(fā)性低密度損害（呈類圓形、楔形，可累及腎被膜）最多見，其次分別為雙側彌漫性腎臟腫大、單發(fā)腎臟腫瘤、彌漫性腎盂壁肥厚（內腔光滑）等。

    部分患者表現為腎臟腫塊，類似腫瘤樣病變，可突出于腎臟輪廓外（見圖1）。因此，要注意與腎臟腫瘤進行鑒別。美國報道的35 例患者中有9 例（占25.7%）是因影像學檢查異常而首診，從而進行腎活檢或腎切除組織病理檢查而確診。

    四、腎臟損害病理特點

    主要表現為TIN,但要與其他原因所致的TIN鑒別，其主要特點是：光鏡下有彌漫或片狀淋巴細胞、漿細胞浸潤，病變部位與非病變部位界線清楚，病變不僅限于腎皮質，也常累及腎髓質，甚至腎被膜、腹膜等，而且 IgG4 和IgG陽性漿細胞比例≥ 40%、或IgG4 陽性漿細胞數量> 10 個/HP.

    浸潤細胞周圍有特征性的纖維化，典型呈螺旋環(huán)狀，又稱“鳥眼”征，伴腎小管萎縮（見圖2）。電鏡下80%以上病變部位腎小管基底膜，可見電子致密物沉積，甚至包曼氏囊、腎間質亦可有免疫復合物沉積。

    直接免疫熒光檢查主要表現為IgG、C3、κ、λ 沿毛細血管壁呈顆粒樣沉積，偶可見沉積于系膜區(qū)，呈顆粒樣。Raissian 等將IgG4-TIN 腎臟病理分三種類型：（1）急性間質性腎炎，伴少量纖維化；（2）廣泛間質纖維化伴炎細胞浸潤；（3）寡細胞性纖維化，由此可推斷患病時間的長短，并在2 例因腫塊切除的腎臟組織中發(fā)現臨近腫塊中心部位纖維化顯著而細胞成分較少，腫塊周邊表現為炎細胞浸潤為特征的改變。

    可伴有腎小球損害，日本報道的41 例患者中有11 例（占39.3%）伴有腎小球病變，最常見的是膜性腎?。? 例），與其他學者報道一致，其次分別是紫癜性腎炎（2 例），IgA腎?。? 例），毛細血管內增生性腎炎（2 例），膜增殖性腎炎（1 例），系膜增生性腎炎（1 例）。美國報告的35 例患者沒有相關腎小球損害的報道。

    五、美國腎臟病學會和日本腎臟病學會兩個診斷標準的比較

    美國腎臟病變學會提出的診斷標準（見表1）中，在細胞浸潤最集中區(qū)域IgG4+漿細胞> 10個/HP是必備的條件，伴有其他影像學、實驗室檢查或其他臟器受累中至少1 條即可診斷。

    美國納入的對照組病例數較多（共計175 例），包括82 例回顧2007年腎活檢顯示有明顯的腎小管間質腎炎改變患者，93 例2007 年以外的腎小管間質性腎炎患者，臨床表現、影像學和（或）組織學與IgG4-TIN相似。

    結果顯示，除了IgG4-RKD外，約有8.4%的TIN患者有中等程度的IgG4+漿細胞浸潤（11 —— 30 個/HP），實際上，最近的研究也發(fā)現，病理組織上有IgG4 陽性細胞浸潤的疾病也不僅限于IgG4-RD,亦可見于其他疾病，如Castlemam病、小血管炎、特發(fā)性間質性腎炎、甚或糖尿病腎病等，而此類疾病亦可導致腎損害，有可能造成誤診，需注意鑒別。

    日本腎臟病學會提出的診斷標準（見表2）包括了：確定診斷、擬診和疑診條件。從2004 年至2011 年日本腎臟病學會在5 家醫(yī)院共收集到確診患者41 例。

    納入對照組的患者9 例，包括3 例嗜酸性肉芽腫性血管炎；2 例腎功不全伴IgG4-RD,但腎活檢明確為其他原因導致腎損害；1 例TIN合并干燥綜合征；1 例微小病變腎??；1 例低補體血癥伴過敏；1 例復發(fā)性多發(fā)軟骨炎。

    以血清IgG4 水平升高作為診斷的必備條件。而實際上自身免疫性胰腺炎作為IgG4-RD的代表，亦有報道8% —— 23%的病例可有血清IgG4水平正常。2010 年Shoji 等報道1 例IgG4 相關炎性假瘤患者，其血清IgG4 水平正常，故該診斷標準也可能會造成一定數量的患者漏診。

    在自身免疫性胰腺炎 診斷標準中包括了糖皮質激素治療是否有效，盡管IgG4-TIN對激素治療有效，但其他類型TIN對激素治療同樣也有效，因此，激素治療是否有效不應作為IgG4-TIN的診斷條件之一，但激素治療對腎臟腫塊或其他臟器受累的療效反應欠佳或將有益于鑒別診斷。

    六、治療和預后

    自身免疫性胰腺炎 首選糖皮質激素治療，多數病例使用糖皮質激素治療后有效，腎功能和影像學異常得到顯著改善，但有較高的復發(fā)率。

    美國報告的病例治療前血肌肝平均為309.4 μmol/L（3.5 mg/dl），治療后降至了150.3 μmol/L（1.7 mg/dl），隨訪觀察6個月，總有效率為90.5%,但激素減量后有復發(fā)的可能性，美國報道35 例患者中19 人應用激素治療17 人有效，但其中2 人在激素減量過程中復發(fā)。

    病理組織類型與治療反應無顯著相關性，甚至腎間質廣泛纖維化的患者對激素治療亦可能有效。日本報告的41 例患者中有38 例使用了激素治療，35 例反應良好，僅3 例腎功持續(xù)惡化（1 例患者進入到維持性血液透析，2 例血肌酐升高）。

    在Saeki 等研究中，23 例患者中19 例應用了**治療，劑量為10 ——60 mg/d,18 例用藥4 周后腎功能、補體水平、影像學異常等明顯改善，Raissian 等的研究結果也與此類似。

    綜上所述，就目前文獻報道，大部分IgG4-RKD病例糖皮質激素治療有效，延誤治療將增大腎衰竭的風險，但對于激素治療的劑量、療程，以及是否聯合應用免疫抑制劑治療，目前，尚無統(tǒng)一治療方案，有待于臨床進一步研究探討。

    七、發(fā)病機制

    人類IgG分子根據鉸鏈區(qū)結構不同分為IgG1,IgG2,IgG3,IgG4 亞型，IgG4 與其他亞型比較不同之處在于：（1）等電點不同，即在生理中性環(huán)境下帶負電荷，而其他IgG亞型均帶正電荷；（2）在血清中水平最低，占IgG總量的3% —— 6%;（3）激活補體的能力較弱，與其鉸鏈區(qū)較短而活動性差有關。

    盡管人們逐漸認識了IgG4-RKD,但對其發(fā)病機制尚不完全清楚。對IgG4-RKD發(fā)病機制的研究目前多見于自身免疫性胰腺炎。因IgG4-RKD常伴有自身免疫性疾病，血清學檢查多種自身抗體陽性，且對激素治療敏感，因此有學者認為其發(fā)病可能與自身免疫功能異常相關。

    IgG4-RKD研究目前在日本最活躍，各國家也已經重視，病因及發(fā)病機制也正在積極探討中。已有的研究成果表明，發(fā)病主要與自身免疫功能紊亂及過敏有關，如與Th2 及抑制性T 細胞應答體系改變有關，期待IgG4-RKD發(fā)病機制研究的進展。

    總之，IgG4-RKD最主要特征是特異性的TIN,自2004 年有病例報告以來，已經得到各國腎臟病學者的關注，2011 年以來我國大陸地區(qū)已有病例報告。

    2011 年美國腎臟病學會及日本腎臟病學會先后制訂了IgG4-RKD診斷標準，為臨床診斷提供了參照方向，但由于依據的病例數不多，因此還需在臨床中進一步驗證。隨著對IgG4-RKD認識的提高，企望能盡快制定出一個國際統(tǒng)一的診斷標準，治療方案也有待于進一步規(guī)范化。